Экстренная хирургия при политравме

Введение: почему политравма — это не просто «много переломов»

Политравма у животных — это состояние, при котором одновременно повреждаются две и более анатомические области, и хотя бы одно из повреждений несёт угрозу жизни. Чаще всего речь идёт о последствиях дорожно-транспортного происшествия (ДТП) или падения с высоты. В ветеринарной практике Санкт-Петербурга такие пациенты поступают круглосуточно, и от того, насколько быстро и системно будет выстроена тактика, зависит исход. Ключевая идея современной экстренной хирургии при политравме — не «прооперировать всё и сразу», а последовательно устранять угрозы для жизни, откладывая окончательную коррекцию переломов и других несрочных повреждений до стабилизации. Этот принцип известен как damage control (контроль повреждений) и предполагает этапное лечение с окончательной хирургической коррекцией после стабилизации состояния пострадавшего через 24–36 часов после травмы ¹.

Решение о последовательности и объёме вмешательств принимает врач-хирург после осмотра и оценки жизненно важных функций. Возможны противопоказания к отсрочке или, наоборот, к немедленной операции.

Первичный осмотр: оценка по системам, а не по «самой страшной ране»

При поступлении животного после ДТП или падения первичная оценка строится по схеме, аналогичной человеческой ABCDE, с поправкой на ветеринарную специфику. В первую очередь исключают или подтверждают:

• Кровотечение — наружное (раны, отрывы конечностей) и внутреннее (гемоабдомен, гемоторакс, забрюшинная гематома). Оценка пульса, цвета слизистых, времени наполнения капилляров, уровня артериального давления (при возможности).
• Дыхание — пневмоторакс, гемоторакс, переломы рёбер, разрыв диафрагмы, ушиб лёгких. Аускультация, перкуссия, при необходимости — торакоцентез.
• Неврологический статус — уровень сознания, зрачковые рефлексы, двигательная функция, глубокая болевая чувствительность. Черепно-мозговая травма и повреждения позвоночника могут менять приоритеты.
• Скелет — нестабильность таза, множественные переломы конечностей, открытые переломы.

Важно понимать: тяжёлый перелом бедренной кости или открытый перелом голени может отойти на второй план, если у животного нестабильная гемодинамика из-за внутреннего кровотечения. Именно поэтому первичный осмотр направлен на поиск угроз жизни, а не на детальную характеристику каждого перелома.

Оценка состояния и выбор приоритетов — задача ветеринарного врача. Самостоятельная попытка «вправить» перелом или остановить внутреннее кровотечение без диагностики опасна.

Диагностика на этапе реанимации: что и когда делать

Стратегия damage control подразумевает, что диагностические процедуры выполняются параллельно с реанимацией и не должны задерживать жизнеспасающие вмешательства. Первый этап — острая фаза, в ходе которой осуществляется реанимация с необходимым объёмом лечебных и диагностических мероприятий ¹.

В этот момент применимы:

• FAST-протокол (focused assessment with sonography for trauma) — быстрая ультразвуковая оценка перикарда, плевральных полостей и брюшной полости на предмет свободной жидкости. Позволяет в течение минуты заподозрить гемоабдомен или гемоперикард.
• Рентгенография грудной клетки и таза — выполняется после или во время стабилизации, если животное переносит укладку. Ищут пневмоторакс, гемоторакс, переломы рёбер, разрыв диафрагмы, нестабильность тазового кольца.
• КТ — при наличии оборудования и стабильном состоянии даёт наиболее полную картину повреждений, но не должна задерживать экстренную операцию при продолжающемся кровотечении.
• Лабораторный минимум — гематокрит, общий белок, лактат, глюкоза, электролиты, кислотно-основное состояние. Лактат и дефицит оснований помогают оценить тяжесть шока и эффективность реанимации.

Следует подчеркнуть: отсутствие видимой наружной раны не исключает внутреннего кровотечения. При падении с высоты типичны разрывы паренхиматозных органов (селезёнка, печень), разрыв мочевого пузыря, отрыв лёгочной доли.

Диагностические методы имеют ограничения и противопоказания. Их выбор определяется врачом по состоянию животного.

Стабилизация: что считается «достаточным» перед операцией

Цель стабилизации — не «идеальные анализы», а восстановление перфузии, достаточной для переносимости хирургического вмешательства. Ориентиры:

• Гемодинамика — систолическое давление, качество пульса, цвет слизистых, время наполнения капилляров. При продолжающемся кровотечении инфузионная терапия проводится с осторожностью, чтобы не усилить кровопотерю (концепция гипотензивной реанимации до хирургического гемостаза).
• Оксигенация — при необходимости ингаляция кислорода, при пневмотораксе — торакоцентез или дренирование плевральной полости.
• Терморегуляция — гипотермия усугубляет коагулопатию, поэтому согревание входит в стандарт.
• Коррекция электролитных нарушений и ацидоза — по показаниям.

В рамках стратегии damage control выделяют пять этапов: первый — острая фаза с реанимацией и диагностикой; второй — выполнение жизнеспасающих операций; третий — фаза стабилизации, в течение которой осуществляются контроль и стабилизация жизненно важных функций, продолжается инструментальная диагностика; четвёртый — вторая операционная фаза, во время которой выполняется оперативное лечение повреждений, не требующих срочности; пятый — фаза выздоровления ¹. Такое разделение позволяет не перегружать животное одномоментной обширной операцией, которая сама по себе может усугубить шок и усилить кровопотерю.

Объём стабилизации и сроки операции определяет врач. Универсальных схем не существует; решение зависит от конкретных повреждений и ответа на терапию.

Жизнеспасающие операции: остановка кровотечения и не только

Второй этап — выполнение жизнеспасающих операций ¹. К ним относятся:

• Лапаротомия при гемоабдомене — ревизия брюшной полости, остановка кровотечения из паренхиматозных органов, ушивание разрывов, при необходимости — спленэктомия.
• Торакотомия при массивном гемотораксе или продолжающемся кровотечении — ушивание лёгочной ткани, резекция доли, остановка кровотечения из межрёберных сосудов.
• Дренирование плевральной полости при пневмотораксе или гемотораксе, если торакотомия не требуется немедленно.
• Временная фиксация отломков костей — операция занимает непродолжительное время, не сопровождается дополнительной кровопотерей и позволяет прочно стабилизировать отломки костей во время нахождения больного в реанимационном отделении ¹. Это может быть наружная скелетная фиксация или аппарат внешней фиксации.
• Остановка наружного кровотечения — наложение жгута, давящей повязки, лигирование сосудов.

Отдельного внимания заслуживают современные методы, позволяющие выиграть время. Эндоваскулярные технологии дают возможность выполнять селективные остановки кровотечения из артерий и вен ¹. Баллонная окклюзия аорты позволяет при тяжёлых кровотечениях его замедлить или даже временно остановить и получить дополнительное время на выполнение хирургического гемостаза ¹. Эти методики требуют соответствующего оборудования и подготовленной команды, поэтому применяются не во всех клиниках.

Оперативное лечение может выполняться двумя бригадами: хирургами и травматологами, чтобы минимизировать время вмешательства ¹. В ветеринарной практике это означает, что один врач занимается, например, лапаротомией, а другой параллельно накладывает аппарат внешней фиксации на нестабильный перелом.

Решение о методе гемостаза и виде фиксации принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания, связанные с состоянием животного и доступностью оборудования.

Вторая операционная фаза: окончательная коррекция переломов

После стабилизации состояния, обычно через 24–36 часов после травмы, наступает четвёртый этап — вторая операционная фаза, во время которой выполняется оперативное лечение повреждений, не требующих срочности ¹. К таким повреждениям относятся:

• Переломы длинных костей — остеосинтез пластинами, интрамедуллярными штифтами, чрескостным остеосинтезом.
• Переломы таза — при нестабильном тазовом кольце может потребоваться внутренняя фиксация.
• Повреждения суставов — артроскопия, реконструкция связок.
• Отсроченная коррекция дефектов мягких тканей — пластика, ушивание ран.

К моменту второй операции животное должно быть согрето, гемодинамически стабильно, без признаков продолжающегося кровотечения. Если состояние остаётся нестабильным, сроки могут быть сдвинуты.

Сроки и объём окончательной операции определяет хирург. Преждевременное вмешательство при нестабильном состоянии может ухудшить прогноз.

Послеоперационный период и реабилитация

После стабилизации состояния пациент переводится в отделение реанимации или стационар, где продолжается восстановление функций организма, контроль за показателями давления, пульса, дыхания ¹. По мере улучшения состояния пациента переводят в травматологическое отделение для дальнейшего лечения и реабилитации ¹.

В послеоперационном периоде важно:

• Контроль боли — мультимодальная анальгезия, включая опиоиды, НПВС (с осторожностью при риске почечного повреждения), регионарные блокады.
• Мониторинг инфекции — особенно при открытых переломах и обширных ранах.
• Нутритивная поддержка — раннее энтеральное кормление, если нет противопоказаний.
• Физиотерапия и реабилитация — начинается после стабилизации, объём зависит от характера повреждений.

Реабилитационный план составляется индивидуально. Эффективность и сроки восстановления варьируют; гарантий полного возврата функции не существует.

Заключение

Экстренная хирургия при политравме у животных — это не одномоментная операция, а последовательность решений, где приоритет отдаётся остановке кровотечения и поддержанию жизненно важных функций. Принцип damage control с этапным лечением, временной фиксацией отломков и отсроченной окончательной коррекцией позволяет снизить риск декомпенсации. Современные методы — эндоваскулярный гемостаз, баллонная окклюзия аорты — расширяют возможности, но требуют оборудования и опыта. Исход зависит от скорости поступления, тяжести повреждений и слаженности работы команды.

Все решения о диагностике и лечении принимает ветеринарный врач. Статья носит образовательный характер и не заменяет очную консультацию.

FAQ

Вопрос: Всегда ли при политравме нужно оперировать сразу?

Ответ: Нет. При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении выполняются только жизнеспасающие вмешательства. Окончательная коррекция переломов откладывается до стабилизации, обычно на 24–36 часов ¹.

Решение о сроках операции принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания к отсрочке.

Вопрос: Что такое damage control?

Ответ: Это стратегия этапного лечения, при которой сначала устраняются угрозы жизни (кровотечение, пневмоторакс), затем проводится стабилизация, и только потом — окончательная хирургическая коррекция несрочных повреждений ¹.

Выбор тактики определяется врачом индивидуально.

Вопрос: Какие методы временной фиксации переломов применяются?

Ответ: Используется временная фиксация отломков костей — например, аппараты внешней фиксации. Операция занимает непродолжительное время, не сопровождается дополнительной кровопотерей и позволяет стабилизировать отломки на период реанимации ¹.

Конкретный метод фиксации выбирает хирург с учётом характера перелома.

Вопрос: Может ли животное с политравмой обойтись без операции?

Ответ: В некоторых случаях при стабильных переломах и отсутствии угрозы жизни возможна консервативная тактика. Однако при внутреннем кровотечении или нестабильных переломах операция может быть необходима.

Решение принимает врач после полного обследования. Самолечение недопустимо.

Вопрос: Что такое баллонная окклюзия аорты?

Ответ: Это метод временной остановки или замедления кровотечения путём раздувания баллона в аорте, что даёт дополнительное время на хирургический гемостаз ¹. Применяется при тяжёлых кровотечениях в специализированных клиниках.

Метод имеет ограничения и противопоказания; решение о его применении принимает врач.

Вопрос: Сколько времени занимает восстановление после политравмы?

Ответ: Сроки зависят от тяжести повреждений, объёма операций и индивидуальных особенностей. Фаза выздоровления — пятый этап стратегии damage control ¹, и она может занимать недели и месяцы.

Прогноз и сроки реабилитации определяет лечащий врач. Гарантий полного восстановления нет.

Вопрос: Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

Ответ: Возможны инфекция, коагулопатия, полиорганная недостаточность, нестабильность фиксации. Поэтому требуется мониторинг давления, пульса, дыхания в условиях стационара ¹.

Профилактика и коррекция осложнений — задача ветеринарной команды.

Вопрос: Можно ли перевозить животное с политравмой в обычном автомобиле?

Ответ: При подозрении на политравму животное необходимо иммобилизовать и как можно скорее доставить в клинику. Самостоятельная транспортировка без фиксации может усугубить повреждения.

Первая помощь и транспортировка должны проводиться с осторожностью; при возможности вызовите ветеринарную службу.

Глоссарий

• Политравма — одновременное повреждение двух и более анатомических областей, при котором хотя бы одно повреждение угрожает жизни.
• Damage control — стратегия этапного хирургического лечения, при которой сначала выполняются жизнеспасающие вмешательства, а окончательная коррекция откладывается до стабилизации.
• Гемоабдомен — скопление крови в брюшной полости, часто следствие разрыва паренхиматозных органов.
• Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.
• Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к коллапсу лёгкого.
• Эндоваскулярный гемостаз — остановка кровотечения из сосудов путём введения эндоваскулярных устройств (например, баллонов, спиралей) через сосудистый доступ.

Источники

¹: Современные подходы в лечении переломов таза и конечностей при политравме. 1med.tv. URL: https://1med.tv/archive/innovatsii-ekstrennoy-khirurgii-territoriya-sklifa/sovremennye-podkhody-v-lechenii-perelomov-taza-i-konechnostey-pri-politravme-ivanov-zadneprovskiy-bogolyubskiy/ ²: Сочетанная травма. med-alphabet.com. URL: https://www.med-alphabet.com/jour/article/download/2251/2064 ³: Этапное лечение пострадавших с политравмой. science-education.ru. URL: https://s.science-education.ru/pdf/2021/6/31232.pdf ⁴: Сочетанная травма. doct.ru. URL: https://doct.ru/diseases/sochetannaya-travma.html ⁵: Политравма. trauma.ru. URL: https://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=69207

Частые вопросы

Глоссарий

Политравма

Одновременное повреждение двух и более анатомических областей, при котором хотя бы одно повреждение угрожает жизни.

Damage control

Стратегия этапного хирургического лечения, при которой сначала выполняются жизнеспасающие вмешательства, а окончательная коррекция откладывается до стабилизации.

Гемоабдомен

Скопление крови в брюшной полости, часто следствие разрыва паренхиматозных органов.

Гемоторакс

Скопление крови в плевральной полости.

Пневмоторакс

Скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к коллапсу лёгкого.

Эндоваскулярный гемостаз

Остановка кровотечения из сосудов путём введения эндоваскулярных устройств (например, баллонов, спиралей) через сосудистый доступ.

Об авторе и редакторе

Источники

1. Научно-организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмами при доминирующих повреждениях внутренних органов – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка — клинические рекомендации

Услуги по теме

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Другие статьи